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Lumen Medicina•
Visão Geral

Prontuário · consulta nº 4

Marina Teixeira

24 anos · Particular · Dr. Lucas Freire

Diagnóstico atual

Episódio depressivo

Medicação atual

Sem medicação

Última consulta

16/10/2026

Próxima consulta

22/10/2026 · 13:30

Linha terapêutica

Sequência longitudinal dos registros, sem inferência causal automática.

DataMedicaçãoEventoSonoAnsiedade
15/07Sertralina 50 mgInício2/54/5
01/08Sertralina 50 mgResposta parcial3/53/5
29/08Sertralina 100 mgAjuste registrado3/52/5
HojeSertralina 100 mgRevisão4/52/5

Psiquiatria · consulta humanizada

A história clínica sem apagar a narrativa do paciente

Fluxo opcional e revisável. Prioriza escuta, contexto, segurança, decisão compartilhada e continuidade. Nenhum campo produz inferência diagnóstica automática.

Pergunta sugerida

“O que fez você procurar ajuda neste momento?” ou, em retornos, “Como você tem estado desde a última vez?”

Agenda compartilhada

História do problema atual

Histórico psiquiátrico

Sono

Álcool e outras substâncias

Permitir “Prefiro não responder”.

Saúde geral

Contexto de vida

Exame do Estado Mental

Aparência e autocuidado
Atitude durante a entrevista
Contato visual
Nível de consciência
Orientação
Atenção
Memória
Psicomotricidade
Fala
Humor
Afeto
Pensamento — curso
Pensamento — conteúdo
Percepção
Insight
Crítica / julgamento
Cognição

Impacto na vida / funcionalidade

Segurança e proteção

Registre elementos clínicos observados e relatados. O sistema não atribui automaticamente rótulos de risco.

Recursos e fatores de proteção

Escalas clínicas opcionais

Registre o resultado apenas quando o instrumento tiver sido aplicado. A interpretação permanece clínica.

Medicação atual / plano farmacológico

Preferências para o tratamento

Opções discutidas

Plano explicado e compreendido

Antes de concluir

“Ficou alguma coisa importante que você gostaria de falar e ainda não conversamos?”

Meu plano · versão simples para o paciente

Gerado somente a partir do que foi registrado nesta tela. Deve ser revisado antes de entregar ou enviar.

Dra. Xxxx Xxxx · CRM/UF 00000 · Especialidade

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